يقول التقرير إن التأمينات الصحية تحرم الفقراء من الرعاية الطبية بمعدلات عالية

رفضت شركات التأمين الصحي الخاصة التي تدفعها ميديكيد ملايين الطلبات للرعاية للأمريكيين ذوي الدخل المنخفض مع إشراف ضئيل من السلطات الفيدرالية وسلطات الولايات ، وفقًا لتقرير جديد لمحققين أمريكيين نُشر يوم الأربعاء.

يتعاقد برنامج Medicaid ، وهو برنامج التأمين الصحي الفيدرالي للفقراء والذي يغطي ما يقرب من 87 مليون شخص ، مع الشركات لتعويض المستشفيات والأطباء مقابل العلاج وإدارة الرعاية الطبية للفرد. يتلقى حوالي ثلاثة أرباع الأشخاص المسجلين في برنامج Medicaid خدمات صحية من خلال الشركات الخاصة ، والتي تُدفع عادةً مبلغًا ثابتًا لكل مريض بدلاً من كل إجراء أو زيارة.

يوضح تقرير مكتب المفتش العام التابع لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية بالتفصيل عدد المرات التي رفضت فيها خطط التأمين الخاصة الموافقة على العلاج وكيف تعاملت الدول مع حالات الرفض.

اشتكى الأطباء والمستشفيات بشكل متزايد مما يعتبرونه أوراقًا لا نهاية لها ورفضًا غير مبرر للرعاية من قبل شركات التأمين عندما يفشلون في السماح بإجراءات أو أدوية مكلفة. تقول الشركات التي تتطلب إذنًا مسبقًا لأنواع معينة من الخدمات الطبية إن هذه الأدوات تهدف إلى كبح العلاجات غير الضرورية أو غير المثبتة ، لكن الأطباء يزعمون أنها تتعارض غالبًا مع التأكد من حصول المرضى على الخدمات التي يحتاجون إليها.

أثار المحققون أيضًا مخاوف بشأن هيكل الدفع الذي يوفر مبالغ مقطوعة لكل مريض. كانوا قلقين من أن ذلك سيشجع بعض شركات التأمين على تعظيم أرباحها من خلال حرمان الفقراء من الرعاية الطبية والوصول إلى الخدمات.

وأكد التقرير على الدور الحاسم الذي يجب أن يلعبه مسؤولو الولايات والمسؤولون الفيدراليون لضمان تبرير النفي. قال المحققون: “إن الأشخاص الملونين وذوي الدخل المنخفض معرضون بشكل متزايد لتلقي رعاية صحية منخفضة الجودة ويعانون من نتائج صحية سيئة ، مما يجعل ضمان الوصول إلى الرعاية أمرًا بالغ الأهمية بشكل خاص لسكان برنامج Medicaid”.

ووجد التقرير أن شركات التأمين الهادفة للربح ، بما في ذلك Aetna و Elibility Health و Molina Healthcare و UnitedHealthcare ، تدير بعض خطط Medicaid التي رفضت الرعاية الطبية بموجب طلبات الحصول على إذن مسبق للخدمات بمعدلات تزيد عن 25٪ في عام 2019. تم تسجيل حوالي 2.7 مليون شخص في هذه الخطط في ذلك الوقت. تم تسجيل 8.4 مليون آخرين في خطط ذات معدلات إنكار أعلى من المتوسط ​​من 15 إلى 25 في المائة.

مولينا ، ومقرها في لونج بيتش ، كاليفورنيا ، تدير سبع خطط بمعدلات إنكار تزيد عن 25 في المائة ، وفقًا للتقرير. ورفضت خطتها في إلينوي 41 بالمئة من الطلبات.

قالت كريستين جرو ، المتحدثة باسم AHIP ، (خطط التأمين الصحي الأمريكية سابقًا) ، وهي مجموعة تجارية صناعية ، في بيان إن شركات التأمين “تخضع للمساءلة من خلال الرقابة المكثفة” من قبل الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات.

ولم ترد الشركات المذكورة في تقرير المفتش العام على الفور على طلبات التعليق.

يتفق الأطباء على أنه لا يجوز لمرضى برنامج Medicaid انتظار موافقة شركة التأمين على الرعاية ، ناهيك عن عكس قرارها. قال الدكتور ماثيو ستينسون ، الذي يعمل في مركز وادي الأردن الصحي المجتمعي في سبرينغفيلد بولاية ميزوري ، والذي يستقبل عددًا كبيرًا من مرضى برنامج ميديكيد: “لا تتاح لك دائمًا الفرصة لرؤية مريض ، وإرسال طلب إذن مسبق وتحديد موعد له مرة أخرى”. “إنها مشكلة وصول.”

وقال إن بعض مرضى العيادة سيتخطون الرعاية. عندما ترفض شركة التأمين إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للمرأة الحامل ، فقد يقرر المركز إجراء الاختبار على أي حال لأنها قد لا تعود. قال الدكتور ستينسون: “ليس بالضرورة أن نتقاضى رواتبنا مقابل هذا الموجات فوق الصوتية”.

لا يقتصر القلق بشأن حالات الرفض غير الملائمة على برنامج Medicaid. في العام الماضي ، قام نفس المحققين بفحص حالات الرفض بين خطط Medicare Advantage الخاصة ووجدوا أن بعض الرعاية التي تم رفضها قد تكون ، في الواقع ، ضرورية من الناحية الطبية. في حين أن التقرير الحالي لم ينظر في ما إذا كان إنكار ميديكيد صحيحًا ، أكد المحققون أن شركات التأمين كانت أكثر عدوانية في رفض التصريح بالرعاية بموجب برنامج ميديكيد ، وهو البرنامج الفيدرالي لكبار السن والمعاقين.

وقالوا إن الشركات رفضت واحدة من ثمانية طلبات في عام 2019 ، أي ما يقرب من ضعف المعدل بموجب Medicare Advantage. على عكس Medicare ، إذا رفضت شركة التأمين الإذن بالعلاج ، فلا يتم تزويد المرضى تلقائيًا برأي طبي خارجي كجزء من استئنافهم. يحق لهم الحصول على جلسة استماع الدولة.

قال المحققون: “تثير هذه الاختلافات في الإشراف والوصول إلى المراجعات الطبية الخارجية بين البرنامجين مخاوف بشأن المساواة الصحية والوصول إلى الرعاية للمسجلين في الرعاية الطبية المدارة”.

يشكو المرضى أيضًا من صعوبة الحصول على الرعاية بموجب هذه الخطط. تم تشخيص بري موس ، 34 عامًا ، في دوبوك بولاية أيوا ، بمرض السكري منذ أن كانت في الثانية عشرة من عمرها ، لكنها كافحت للحصول على خطة Medicaid الخاصة بها للموافقة على مضخة الأنسولين الجديدة التي أوصى بها الطبيب للمساعدة في التحكم في نسبة السكر في الدم.

قالت السيدة موس: “قد يغير ذلك قواعد اللعبة بالنسبة لي” ، مضيفة أن شركة التأمين الخاصة بها لن تغطيها في البداية. من خلال العمل مع People Action ، وهي شبكة مناصرة وطنية ، ومنظمة شقيقة ، Iowa Citizens for Community Improvement ، حيث هي عضو ، فازت السيدة Moss في النهاية باستئناف لتغطية الجهاز.

كما وجد المحققون أن إشراف الدولة على إنكار التغطية كان متساهلاً. لا تفحص العديد من الدول بشكل روتيني نفي شركات التأمين ولا تجمع معلومات حول عدد المرات التي ترفض فيها خطة ما طلبات الحصول على إذن مسبق. إنهم لا يتأكدون من أنه يمكن للناس الحصول على رأي طبي آخر إذا كانوا يريدون الاستئناف. ووفقًا للتقرير ، فإن عدم وجود مراجعة يجعل من الصعب على المسؤولين الفيدراليين ومسؤولي الولايات معرفة ما إذا كانت شركات التأمين “تفي بالتزاماتها لضمان تغطية الرعاية الصحية اللازمة طبياً”.

قالت روزماري بارثولوميو ، التي ساعدت في قيادة الفريق الذي وضع التقرير ، “في غياب المتطلبات الفيدرالية ، نرى أن هذه الأدوات الثلاثة تُستخدم بشكل غير متسق”.

الولايات مسؤولة بشكل مباشر عن الإشراف على مقدمي خدمات التأمين لتغطية برنامج Medicaid. لكن المحققين حثوا المراكز الفيدرالية للخدمات الطبية والرعاية الطبية على طلب مزيد من الرقابة.

في التقرير ، لم يذكر المسؤولون الفيدراليون ما إذا كانوا يوافقون على توصيات المحققين ، وقالت CMS إنها تخطط لمراجعة نتائج التقرير لتحديد أي خطوات تالية.

تباينت معدلات الرفض التي سجلها المحققون على نطاق واسع حسب شركة التأمين وبحسب الدولة. نظر المحققون في 115 مؤسسة رعاية مُدارة في 37 ولاية تديرها سبع شركات تأمين متعددة الدول تتمتع بأعلى نسبة تسجيل في برنامج Medicaid ، وتمثل حوالي 30 مليون شخص في عام 2019. وطلبوا معلومات حول حالات الرفض من شركات التأمين واستطلعوا الدول حول دورها الرقابي.

كان لدى شركة التأمين الربحية ، التي كانت تُعرف سابقًا باسم Anthem ، خططًا بمعدلات إنكار تتراوح من 6 إلى 34 بالمائة ، في حين أن شركة يونايتد هيلث كير لديها خطط تتراوح من 7 إلى 27 بالمائة.

قال المحققون: “على الرغم من أن رفض أي تصريح مسبق فردي قد يكون مناسبًا ، إلا أنه من غير الواضح لماذا كان لدى بعض منظمات الرعاية الصحية” أو منظمات الرعاية المدارة معدلات رفض للتصريح المسبق كانت أعلى بكثير من أقرانهم “.