في شهر مارس، أصدرت اللجنة الاستشارية لمدفوعات الرعاية الطبية (MedPAC) تقريرها السنوي المقدم إلى الكونجرس حول سياسة الدفع للرعاية الطبية. إن البيانات المتعلقة بدفع أجور الأطباء واضحة: فبحسب كل مقياس نتتبعه، فإن الرعاية الأولية في أمريكا ناجحة، وقد ظلت كذلك لسنوات. تقريبًا جميع المستفيدين من برنامج Medicare لديهم مقدم رعاية أولية (PCP). يمكن لأكثر من ثلاثة أرباعهم رؤية موفر الرعاية الأولية الخاص بهم في غضون أسبوعين. يواجه المرضى في البيئات الريفية صعوبة أقل في العثور على مقدم رعاية أولية وأوقات انتظار أقصر. تتزايد الخدمات والإنفاق على قوانين التقييم والإدارة، وترتفع التعويضات بين مقدمي الرعاية الأولية بشكل أسرع من بقية العاملين في هذا المجال.
ومع ذلك، فإن هذا يتعارض مع السرد السائد بأن الاستثمار بشكل أكبر في الرعاية الأولية هو المفتاح لحل أزمة الرعاية الصحية الأمريكية.
لقد رأينا جميعاً الرسوم البيانية التي تقارن متوسط العمر المتوقع في الولايات المتحدة بالدول المتقدمة الأخرى والرسوم البيانية التي توضح إنفاقنا ما يقرب من ضعف ما ينفقه أقراننا. لكن متوسط العمر المتوقع هو أداة فجة. عندما يقوم الباحثون بتفصيل فجوة الوفيات بين الولايات المتحدة والدول النظيرة، فإن القصة التي تظهر ليست قصة عدم كفاية الوصول إلى الرعاية الأولية. كنظام للرعاية الصحية، فإن أداء الولايات المتحدة في الواقع جيد بشكل ملحوظ – فمعدلات اللقاحات، وفحوصات السرطان، وإدارة مرض السكري وارتفاع ضغط الدم، كلها أعلى من المتوسط مقارنة بأقراننا.
وبدلا من ذلك، تظهر البيانات أن انخفاض متوسط العمر المتوقع يرجع إلى حد كبير إلى أسباب خارجية: المخدرات، والكحول، والانتحار، والقتل، وحوادث المرور. إن الظروف التي تؤدي إلى زيادة معدل الوفيات لدينا هي ظروف مزمنة وسلوكية ومحددة اجتماعيا – وبالنسبة لعشرات الملايين من غير المؤمن عليهم أو الذين لا يتمتعون بالتأمين الصحي، تتفاقم الأسباب بسبب الحواجز التي لا يمكن أن يتوقع من مستشفى أو عيادة أو طبيب وحده إصلاحها. إنهم، بالمعنى الأكثر إزعاجًا، في مقدمة العيادة.
هذه ليست حجة ضد الرعاية الأولية. ولكن هناك فرق كبير بين كون الرعاية الأولية ذات قيمة والرعاية الأولية هي الرافعة الوحيدة التي تحرك صحة السكان. الأدلة المتاحة تدعم الأول، وليس الأخير. إن البلدان التي تتفوق علينا في النتائج الصحية لا تحصل على عدد أكبر من زيارات الرعاية الأولية للفرد؛ فهم يتمتعون بقدر أقل من الفقر، وعنف أقل، ومساكن أفضل، وإمكانية وصول أكثر إنصافًا إلى النطاق الكامل للرعاية الطبية.
ومع ذلك، فإن جهازنا السياسي لم يتعامل بجدية مع هذا التمييز. وبدلا من ذلك، أنشأت منافسة محصلتها صفر في قلب دفع أجور الأطباء – منافسة يكون فيها المسار الوحيد لرفع مستوى الرعاية الأولية هو الاقتباس من كل تخصص طبي آخر. ونظرًا لأن جدول أتعاب الطبيب يجب أن يظل محايدًا للميزانية، فإن أي زيادة في الرعاية الأولية تأتي، حسابيًا، على حساب الرعاية المتخصصة. وهذا ليس عيبا في التصميم. إنه تصميم نظام الدفع الخاص بالرعاية الطبية المعطوب.
ولأكثر من عقد من الزمان، استمرت الدعوة لإصلاح سداد تكاليف الرعاية الأولية وكأن المتخصصين على الجانب الآخر من هذا الدفتر كانوا مجرد عقبات يجب التغلب عليها، وليسوا مقدمي خدمات يحتاج المرضى إلى خدماتهم أيضًا.
أصبحت العواقب واضحة الآن في بيانات MedPAC، على الرغم من أنها لم تجتذب اهتمامًا كبيرًا. تُظهر نتائج تقييم المستهلك لمقدمي وأنظمة الرعاية الصحية (CAHPS) انخفاضًا في وصول المرضى إلى المتخصصين – وهي نتيجة تدعمها استطلاعات أخرى ومجموعات التركيز الخاصة بـ MedPAC. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض معقد ومتعدد الأجهزة، تكون الرعاية الأولية ضرورية ولكنها ليست كافية. يمكن أن يعني التأخير في الوصول إلى المتخصصين تأخر التشخيص، وزيادة حدة العرض التقديمي، وزيادة استخدام الموارد.
هناك شيء متناقض للغاية بشأن النظام الذي يحتفل بتحسين مقاييس الوصول إلى الرعاية الأولية في حين أن المرضى الذين هم في أمس الحاجة إلى تقييم التخصص الفرعي ينتظرون فترة أطول للحصول عليه. إن المريض الذي يعاني من ارتفاع ضغط الدم والذي تتم إدارته بشكل جيد والذي لا يستطيع الوصول إلى طبيب أمراض الكلى قبل أن تتدهور وظائف الكلى لم يحصل على خدمة جيدة من خلال استثمارنا في الرعاية الأولية. ولا تتطلب المريضة التي يعاني سرطان الثدي منها فريقًا منسقًا من أطباء الأورام الجراحيين والإشعاعيين والطبيين، ولكنها تنتظر أشهرًا قبل أن يجتمع هذا الفريق. لقد واجه كل منهم ببساطة الأزمة من باب مختلف.
المشكلة ليست في أننا نستثمر في الرعاية الأولية. المشكلة هي أننا قبلنا فرضية زائفة ــ مفادها أن الطريق الوحيد إلى بلد أكثر صحة يمر عبر مكتب الرعاية الأولية ــ وقمنا ببناء بنية دفع حوله تعمل بشكل فعال على تقويض القدرة على الوصول إلى الرعاية الأوسع التي يحتاجها المرضى.
سوف يتطلب حل الأزمة الصحية في الولايات المتحدة مواجهة خيارات أصعب كثيرا من تعديل جدول الرسوم: الاستثمار الهادف في الظروف الاجتماعية والاقتصادية التي تحدد ما إذا كان الناس سيمرضون في المقام الأول؛ وحساب صادق لما يمكن للطب إصلاحه وما لا يمكنه إصلاحه؛ ونظام الدفع الذي يتوقف عن التعامل مع الوصول إلى المتخصصين باعتباره ترفًا ويبدأ في الاعتراف به باعتباره عنصرًا أساسيًا في البنية التحتية الوظيفية للرعاية الصحية.
الرعاية الأولية ناجحة. ينبغي أن تكون هذه أخبار جيدة. وحقيقة أن أميركا ليست أكثر صحة تنبئنا بشيء مهم ــ ليس عن الرعاية الأولية، بل عن مدى سوء تشخيصنا للمشكلة.
كريستوفر بي تشايلدرز، دكتوراه في الطب، حاصل على دكتوراه، وهو طبيب أورام جراحي في جامعة واشنطن ويدير مختبر أبحاث الدفع والنتائج (PAYOR)، الذي يدرس كيفية تأثير أنظمة الدفع على سلوك الطبيب ونتائج المرضى. توماس سي. تساي، دكتوراه في الطب، وماجستير في الصحة العامة، هو جراح عام وجراح الجهاز الهضمي ومدير طبي لأبحاث السياسة الصحية في كلية الجراحين الأمريكية. وهو أستاذ مشارك في الجراحة في كلية الطب بجامعة هارفارد ومدير مشارك لمختبر جودة الرعاية الصحية ونتائجها في كلية هارفارد تي إتش تشان للصحة العامة.
